Tambalan Amalgam

TAMBALAN AMALGAM

A.   Amalgam

Dental amalgam sudah digunakan sejak tahun 1826 sebagai material restorasi dengan mengandalkan retensi melalui preparasi dengan undercut (Ali Noerdi, 2001:509)

Menurut defenisi Baum L, amalgam adalah campuran dari dua atau beberapa logam, salah satunya adalah merkuri. Amalgam merupakan campuran aloidan merkuri melalui suatu proses yang disebut amalgamisasi.

Amalgam adalah jenis logam campur yang khusus mengandung merkuri sebagai salah satu konstituennya. Karena merkuri bersifat cair dalam temperature kamar, merkuri dapat dicampur dengan logam lain yang padat. Proses amalgam modern dimulai di klinik ketika tetesan merkuri dikeluarkan dari sebuah ruang tertutup dalam kapsul, kedalam ruang lain yang mengandung amalgam, kedua komponen tersebut diaduk bersama dengan alat amalgamator sehingga membentuk tambalan amalgam yang akan mengeras dengan warna logam yang kontras dengan warna gigi . Amalgam adalah bahan tambal berbahan dasar logam,dimana komponen utamanya:

·         Likuid yaitu logam merkuri (Hg)

·         Bubuk yaitu logam paduan yang kandungan utamanya terdiri dari perak(Ag), timah(Sn), dan tembaga(Cu), selain itu juga terkandung logam-logam lain dengan perentase yang lebih kecil.

Banyak orang mencurigai amalgam sebagai bahan tambalan yang berbahaya karena kandungan air raksanya. Sesungguhnya,air raksa dalam amalgam terikat dalam ikatan yang stabil dengan logam lainnya sehingga aman untuk di gunakan. Proses amalgam masih berlanjut sementara segmen-segmen massa plastis terkondensasi di bawah tekanan yang kuat terhadap dinding gigi-gigi yang sudah dipreparasi, atau jika ada, terhadap pita matriks. Reaksi berlanjut selama proses manipulasi di dalam mulut berkurang dalam waktu beberapa menit ketika amalgam gigi mulai meningkat kekuatan dan kekerasannya. Walaupun reaksi dapat berlangsung bebrapa hari,amalgam gigi sudah cukup kuat untuk menerima tekanan gigit yang sedang dalam waktu beberapa jam saja.

Kualitas yang paling baik dari amalgam gigi adalah tahan lama dan mudah memanipulasinya. Cukup bias beradaptasi dengan cairan mulut, amalgam adalaha restorasi yang relative murah dan dapat diselesaikan dalam satu kali kunjungan. Dapat dikatakan bahwa amalgam bahan tambalan yang paling banyak dipergunakan dokter gigi.

B.    Komposisi Amalgam Dan Fungsinya

Amalgam adalah bahan tambal berbahan dasar logam, dimana komponen utamanya:

·         Likuid yaitu logam merkuri (Hg)

·         Bubuk yaitu logam paduan yang kandungan utamanya terdiri dari perak(Ag), timah(Sn), dan tembaga(Cu), selain itu juga terkandung logam-logam lain dengan perentase yang lebih kecil.

Kedua komponen tersebut direaksikan membentuk tambalan Amalgam yang akan mengeras, dengan warna logam yang kontras dengan warna  gigi.  Alloy untuk   pemuatan dental amalgam dalam garis besarnya dapat di klasifikasikan ke dalam dua tipe;

§  Alloy konvensional kandungan konstitusi dasar: silver 67-74%, 27 % kuprum, 0,6%zinc.

§  Alloy kaya kuprumSilver 69%, Tin 17%, Kuprum 13%, Zinc 4%

Dengan semakin pesatnya perkembangan di bidang ilmu bahan kedokteran gigi, untuk meningkatkan mutu amalgam terhadap terjadinya karies sekunder telah dikembangkan dengan menambahkan senyawa fluorida dengan maksud menambah efek anti kariogenik. Bahan restorasi amalgam yang mengandung fluorida yang dalam bubuknya merupakan amalgam konvensional tipe lathe-cut dengan komposisi (brosur Dentoria -France) :Stanus Fluorida (SnF) 1%, Perak (Ag) 68%,  Timah (Sn) 27%, Tembaga (Cu) 4,5%,  Seng (Zn) 1,5%.  Fluorida pada bahan restorasi amalgam dalam bentuk senyawa SnF.

Senyawa ini terbukti dapat mengurangi kelarutan enamel terhadap asam dan dapat meningkatkan konsentrasi fluorida di dalam struktur gigi yang berdekatan dengan bahan restorasi ini.

Sejak standarisasi yang pertama kali dibuat untuk bahan-bahan kedokteran gigi pada tahun 1927, sampai saat ini amalgam termasuk dalam bahan yang diharuskan mempunyai batas-batas tertentu:

a.       Perak(Ag)      : 65 %     (batas minimum)

b.       Timah(Sn)      : 29 %     (batas minimum)

c.        Tembaga(Cu) : 6 %       (batas maximum)

d.       Seng(Zn)        : 2 %       (batas maximum)

e.       Mercuri(Hg)    : 3 %       (batas maximum)

Kegunaannya:

Ag     : a. Mudah menyatu dengan Hg

            b. Meningkatkan pemuaian

            c. Menambah kekuatan amalgam

Sn      :  a. Mengurangi pemuaian selama pengerasan

            b. Memperbaiki amalgamasi dari aloi

Cu     :  a. menambah kekuatan tepi

            b. meningkatkan kekerasan

            c. meningkatkan pemuaian

Zn      :  a. Mengurangi oksidasi

            b. mudah bereaksi dengan oksigen

            c. Mencegah kombinasi oksigen dengan logam yang lain

Hg     :  a. Memberikan reaksi yang baik terhadap permukaaqn partikel alloy

C.    Sifat Bahan Tambalan Amalgam

Bahan tambalan amalgam dibagi atas bebrapa sifat, yaitu:

1.         Sifat Fisik  Amalgam

Ada beberapa sifat yang termasuk  dalam sifat fisik amalgam (Creep, Stabilitas Dimensional, Difusi termal, dan Abrasi), diantaranya:

§  Creep adalah sifat viskoelastik yang menjelaskan perubahan dimensi secara bertahap yang terjadi ketika material diberi tekanan atau beban. Untuk tumpatan amalgam, tekanan mengunyah yang berulang dapat menyebabkan creep. Amalgam dengan kandungan tembaga yang tinggi mempunyai nilai creep yang jauhlebih rendah, beberapa bahkan kurang dari 0,1%. Tidak ada data yang menunjukkan bahwamengurangi nilai creep 1% akan dapat mempengaruhi kerusakan tepi.

Kekurangan: Amalgam yang memiliki tingkat creep tinggi akan mengalamikerusakan marginal dan mengakibatkan menurunnya nilai estetik.

Solusi:  - Meminimalkan fase gamma 2 saat setting

-  Penambahan palladium dan indium

§  Stabilitas Dimensional. Idealnya amalgam harus mengeras tanpa terjadi perubahan pada dimensinya dan kemudian tetap stabil. Meskipun demikian ada beberapa faktor yang mempengaruhi dimensiawal pada saat pengerasan dan stabilitas dimensional jangka panjang. Perubahan dimensional dari amalgam tergantung pada seberapa banyak amalgam tertekan pada saat pengerasan dan kapan pengukuran dimulai

Kekurangan: Dapat menyebabkan kebocoran mikro dan sekunder karies

Solusi: Menggunakan “cavity varnish” yang mengandung larutan resin alami atau sintetis dalam pelarut yang menguap misalkan eter dan harus tahan air.

§  Difusi termal. Difusi termal amalgam adalah empat puluh kali lebih besar dari dentin sedangkankoefisien ekspansi termal amalgam 3 kali lebih besar dari dentin yang mengakibatkan mikroleakage dan sekunder karies.

Solusi: Mengisolasi dan menyekat dasar cavitas dengan semen amalgam.

§  Abrasi. Proses abrasi yang terjadi saat mastikasi makanan, berefek pada hilangnya sebuahsubstansi / zat, biasa disebut wear. . Mastikasi melibatkan pemberian tekanan pada tumpatan,yang mengakibatkan kerusakan dan terbentuknya pecahan/puing amalgam. (Marke, 1992)

2.       Sifat Mekanik Amalgam

Dental amalgam mempunyai berbagai macam struktur, dan kekuatan struktur tersebut tergantung dari sifat individu dan hubungannya antara satu struktur dengan struktur yanglainnya. Dental amalgam adalah material yang brittle/rapuh. Kekuatan tensile amalgamlebih rendah dibanding kekuatan kompresif. Kekuatan kompresif ini cukup baik untuk mempertahankan kekuatan amalgam, tetapi rendahnya kekuatan tensile yang memperbesar kemungkinan terjadinya fraktur/retakan. Kekuatan tarik dari amalgam dengan kandungan tembaga yang tinggi tidak jauh berbeda dengan amalgam yang memiliki kandungan tembaga yang rendah.

Kelebihan:

Ketahanan terhadap kehausan sangat tinggi, tidak seperti bahan lain yang pada umumnya lama kelamaan akan mengalami haus karena faktor-faktor dalam mulut yang saling berinteraksi seperti gaya kunyah dan cairan mulut.

3.       Sifat Kimia Amalgam

Korosi galvanic atau bimetalik terjadi ketika dua atau lebih logam berbeda atau alloy berkontak dalam larutan elektrolit , dalam hal ini adalah air ludah.  Hubungan lama restorasi dengan besar arus galvanic berbanding terbalik artinya semakin lama usia restorasi amalgam dengan tumpatan lainnya , semakin kecil arus galvanic yang dihasilkan.

Kekurangan: Mengakibatkan rasa nyeri bila menimbulkan arus galvanis bersama dengan tumpatan logam lain

Solusi: Melepas tumpatan logam lain sebelum memakai tumpatan amalgam

4.       Sifat Biologi Amalgam

Ada beberapa sifat yang termasuk dalam sifat biologi amalgam (Alergi dan Toksisitas)

      Alergi

Secara khas respon alergi mewakili antigen dengan reaksi antibodi yang ditandaidengan rasa gatal, bersin, kesulitn bernafas, pembengkakan, dan gejala lain.

Solusi : Tidak menggunakan tumpatan amalgam (tumpatan jenis lain yang dipakai)

            Toksisitas

Sejak awal penggunaannya kemungkinan efek samping dari air raksa sudah mulaidipertanyakan.Kadang-kadang masih ada dugaan bahwa keracunan air raksa dari tambalangigi adalah penyebab dari penyakit-penyakit tertentu yang diagnosisnya tidak jelas dan adabahaya bagi dokter gigi atau asistennya.Ketika uap air raksa terhirup selama pengadukanpenempatan dan pembuangan.Tidak diragukan bahwa air raksa merembes ke dalam struktur gigi.

Suatu analisispada dentin dibawah tambalan amalgam mengungkapkan adanya air raksa yang turutberperan dalam perubahan warna gigi.Sejumlah air raksa dilepaskan pada saat pengunyahantetepi kemungkinan keracunandari air raksa yang menembus gigi atau sensititasi terhadap garam-garam air raksa yang larutdari permukaan amalgam sangat jarang terjadi .

Kemungkinan yang paling menonjol bagi asimilasi air raksa dari amalgam gigi adalah melalui tahap uapnya.selain itu amalgam juga memiliki sifat sebagai berikut:

-          Flow

Perubahan permanen dari beda yang di sebabkan oleh beban yang konstan yang sifatnya compresive.apabila Hg meningkat maka flow meningkat.

-          Ekspansi dan kontraksi

Perubahan di mensi waktu amalgam mengeras,apabila ekspansi meningkattumpatan menonjol keluar kavitas maka traumatic oklusi,namun apabila kontraksi meningkat maka terjadi ruang antara tumpatan dengan dinding kavita maka tumpatan lepas/sekunder karies. Semakin lama triturasi maka makin kecil ekspansi dan makin besar kontraksi,selain itu tekanan besar waktu kondensasi maka semakin kecil expansi,apabila Hg banyank maka expansi meningkat,kontaminasi kotoran selama tumpatan maka ekspansi meningkat.

-          Secondary expansion

Efek kontak cairan dengan amalgam sebelum atau sedang di lakukan kondensasi. Contoh: cairan,kekeringan tangan operator,air ludah,penempatan dental alloy di tempat yang gelap.dapat mengakibatkan post operative pain(rasa nyeri setelah penambalan). Cara menghindari secundary expiation:

·         Manipulasi yang tepat:Hg tidak berlebihan

·         Memakai rubber dam/cotton roll

·         Jangan memegang amalgam dengan tangan

·         Kavita harus benar-benar kering

-          Spheroiding

Kecenderungan dari massa amalgam untuk menjadi bulat karena adanya Hg (Hg tidak boleh berlebihan) strength amalgam/kekuatan suatu amalgam

30 menit : 6%final strength

8 jam: 80-90%final strength

      Tarnish dan corrosion

Tarnish adalah lapisan film yang dapat menyebabkan terjadinya perubahan warna, mudah terjadi pada amalgam yang tidak di poles(kasar), corrosion adalah terjadi di permukaan dan dalam dari tumpatan yang disebabkan karena chemis (Terjadi pada penderita yang makan makanan dimana kadar sulfur dan chlorida tinggi atau electro chemical action (Terjadi pada tumpatan yang tidak sejenis (emas dan amalgam)

      Perubahan warna dan porous

      Perbandingan(ration)antara alloy dan mercury

Kelebihan Hg di keluarkan waktu memeras dan kondensasi, Hg harus cukup membuat massa yang plastis (waktu mencampur Hg harus membasahi seluruh partikel).

       

D.   Kelebihan Dan Kekurangan Bahan Tambalan Amalgam

      Kelebihan :

1.         Dapat dikatakan sejauh ini amalgam adalah bahan tambal yang paling kuat dibandingkan dengan bahan tambal lain dalam melawan tekanan kunyah, sehingga amalgam dapat bertahan dalam jangka waktu yang sangat lama di dalam mulut (pada beberapa penelitian dilaporkan amalgam bertahan hingga lebih dari 15 tahun dengan kondisi yang baik) asalkan tahap-tahap penambalan sesuai dengan prosedur.

2.       Ketahanan terhadap keausan sangat tinggi, tidak seperti bahan lain yang pada umumnya lama kelamaan akan mengalami aus karena faktor-faktor dalam mulut yang saling berinteraksi seperti gaya kunyah dan cairan mulut.

3.       Penambalan dengan amalgam relatif lebih simpel dan mudah dan tidak terlalu “technique sensitive” bila dibandingkan dengan resin komposit, di mana sedikit kesalahan dalam salah satu tahapannya akan sangat mempengaruhi ketahanan dan kekuatan bahan tambal resin komposit.

4.       Biayanya relatif lebih rendah

5.       ketahanan terhadap keausan sangat tinggi, tidak seperti bahan lain yang pada umumnya lama kelamaan akan mengalami aus karena faktor-faktor dalam mulut yang saling berinteraksi seperti gaya kunyah dan cairan mulut.

      Kekurangan :

1.         Secara estetis kurang baik karena warnanya yang kontras dengan warna gigi, sehingga tidak dapat diindikasikan untuk gigi depan atau di mana pertimbangan estetis sangat diutamakan.

2.       Dalam jangka waktu lama ada beberapa kasus di mana tepi-tepi tambalan yang berbatasan langsung dengan gigi dapat menyebabkan perubahan warna pada gigi sehingga tampak membayang kehitaman

3.       Pada beberapa kasus ada sejumlah pasien yang ternyata alergi dengan logam yang terkandung dalam bahan tambal amalgam. Selain itu, beberapa waktu setelah penambalan pasien terkadang sering mengeluhkan adanya rasa sensitif terhadap rangsang panas atau dingin. Namun umumnya keluhan tersebut tidak berlangsung lama dan berangsur hilang setelah pasien dapat beradaptasi.

4.       Hingga kini issue tentang toksisitas amalgam yang dikaitkan dengan merkuri yang dikandungnya masih hangat dibicarakan. Pada negara-negara tertentu ada yang sudah memberlakukan larangan bagi penggunaan amalgam sebagai bahan tambal.

5.       Mengakibatkan rasa nyeri bila menimbulkanarus galvanis bersama dengan tumpatan logam.

Indikasi: Gigi molar (geraham) yang menerima beban kunyah paling besar, dapat digunakan baik pada gigi tetap maupun pada anak-anak

E.     Pemakaian dan Penata Laksanaan Amalgam

Beberapa kegunaan bahan restorasi dental amalgam adalah sebagai berikut:

      Sebagai bahan restorasi permanen pada kavitas kelas 1,kelas II,kelas V,dimana faktor estetis bukanlah suatu  hal yang penting.

      Dapat di kombinasikan dengan pin retentif untuk menempatkan mahkota.

      Di pergunakan dalam pembuatan die.

      Sebagai bahan pengisian saluran akar retrograde.

      Dilitah dari segi biokompatibilitasnya,amalgam memiliki adaptasi yang cukup baik pada jaringan di rongga mulut terutama email dari gigi tersebut.

Bahan tambal amalgam, yang mengandung Hg, sampai kini masih banyak dipakai. Selain karena mudah penggunaannya, harganya pun relatif tidak mahal. Namun, karena kandungan merkurinya, tambalan ini merupakan bahan yang kontroversial. Sejauh ini, tidak ada larangan penggunaan bahan tambal ini oleh institusi yang kuat kaitannya dengan praktik kedokteran gigiseperti FDI (Federation Dentaire International) atau ADA (American Dental Association). Demi keselamatan pasien dan personil kesehatan gigi, bagaimanapun, telah dikeluarkan tuntunan bagi para dokter gigi dan asistennya dalam menatalaksanai tambalan amalgam ini. Tuntunan tersebut meliputi:

1.         Kenalilah gejala bahaya dan gejala dari keterpaparan terhadap Hg misalnya terjadinya sensitivitas dan neuropati.

2.       Kenalilah sumber penguapan merkuri di tempat kerja misalnya cipratan Hg, penyimpanan sisa amalgam dan kapsul amalgam bekas pakai yang tidak tertutup rapat, kebocoran pada kapsul amalgam atau dispenser, proses triturasi, penambalan, pemolesan, dan pembongkaran tambalan amalgam, atau pemanasan instrumen yang telah terkontaminasi oleh amalgam.

3.       Pedulilah terhadap penanganan limbah amalgam dan masalah yang berkaitan dengan lingkungan.

4.       Buatlah tempat kerja yang berventilasi baik dan desain yang memudahkan pembersihan. Pertukaran udara segar harus maksimal. Jika ruangan memakai alat penyejuk udara, gantilah filter AC tersebut secara berkala.

5.       Pantaulah keterpaparan karyawan dan ruangan kerja terhadap Hg. Konsentrasi Hg pada urin hendaknya tidak melebihi 6,1 mikrogram per liter. Periksalah secara periodik kadar Hg di ruangan. Menurut ketentuan OSHA (Occupational Safety and Health Agency – dari Departemen Perburuhan Amerika Serikat) kadar uap Hg maksimal adalah 50 mikrogram per meter kubik dalam masa kerja 8 jam per had untuk lebih dari 40 jam per minggu.

6.       Gunakanlah amalgam dalam kapsul dan gunakan amalgamator dengan tutup yang balk. Amalgamator hendaknya memenuhi syarat spesifikasi ISO 7488. Jika memakai amal-gam yang tidak dikapsulkan, minimalkanlah penyimpanan merkuri di dalam tempat kerja.

7.       Simpanlah merkuri dalam tempat yang tidak mudah pecah, tertutup rapat, pada tempat dengan ventilasi baik, serta jauh dari sumber panas.

8.       Hati-hatilah dalam menangani tambalan amalgam. Hindari kontak kulit dengan merkuri atau amalgam yang bare tercampur. Pakailah baju praktik hanya di tempat praktik saja.

9.       Gunakan alai penyedot (oral evacuation equipment) yang cukup kuat dan pakailah masker ketika membongkar dan memoles amalgam. Sistem penyedotan ini harus dilengkapi filter atau kotak penadah yang harus secara teratur dibersihkan atau diganti.

10.    Buanglah alai atau bahan yang terkontaminasi Hg dalam kantong tertutup. Simpan kelebihan amalgam dalam kotak penyimpan tertutup yang berisi larutan fiksasi radiograf. Amalgam dapat didaur ulang; kirimkan amalgam sisa ini untuk didaur ulang ke perusahaan yang dapat dipercaya.

11.       Janganlah sekal-kali membuang limbah yang terkontaminasi merkuri ke dalam tempat sampah yang akan dibakar (insinerasi). Insinerasi kapsul bekas hendaknya dihindari untuk mencegah penguapan Hg ke atmosfir. Deposisi Hg atmosfir ke tanah, danau atau sungai berisiko terjadinya bioakumulasi Hg dalam ikan atau mahluk air lainnya.

12.     Bersihkan dengan cermat instrumen yang telah terkontaminasi amalgam atau merkuri sebelum sterilisasi atau desinfeksi panas.

13.     Gunakan pemampat amalgam yang kepalanya halus, tidak lagi yang bergerigi agar mudah dibersihkan dari sisa merkuri sebelum disterilkan.